中医问诊单
认真看单，看不懂的项后面括号有说明，按实际情况填，有症状的必须填，没有的空着就好。
最好删除一下不属于自己的选顶，方便医生浏览。
一、基本情况
网名 性别 年龄： 职业 现大概居住地 身高： 体重： 婚否：
二、你的主要问题是什么？现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？主要症状发病多长时间了？
既往用药过程和发病过程，无详细统一说明一下：
答：
三、现病史
（一）最初是如何引起的？有没有什么诱因？
答：
(二)有无其它伴随证状？
答：
（三）做过哪些治疗，用过什么药物，效果如何？
答：
（四）结合中医“十问”，填写下面情况。
1.问寒热：
（1）A恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒；B畏寒：近火、加衣被可缓其寒；C恶风：遇风觉冷，避之可缓解。
答：
（2）A高热（体温39度以上）；B微热（体温一般在38度以下）；C潮热（按时发热或按时热势加重，如潮汐之有定时）
答：
（3）A恶寒重发热轻（怕冷明显，并有轻微发热）；B发热轻而恶风（自觉轻微发热，并有遇风觉得冷，避之可缓解的症状）；C发热重恶寒轻（自觉发热重，同时有轻微怕冷）
答：
（4）全身发热还是局部发热，哪个位置
答：
（5）有没有自觉恶寒与发热交替发作，时冷时热，忽冷忽热的症状？
答：
2.问汗
（1）有汗还是无汗：A无汗；B有汗。
答：
（2）特殊出汗：A自汗（经常汗出，活动尤甚）;B盗汗（睡则汗出，醒则汗止）；C绝汗（病危情况下大汗不止；D战汗（恶寒战栗而后出汗）；E冷汗（所出之汗有冷感）； F热汗（所出之汗有热感）；G黄汗（汗出沾衣，色如黄柏汁）。
答：
（3）出汗位置：A头汗；B半身汗；C手足心汗；D心胸汗；E阴部出汗。（可以补充）
答：
3.问疼痛
（1）疼痛性质：A胀痛；B刺痛；C冷痛；D灼痛；E重痛；F酸痛；G绞痛；H空痛；I隐痛；J走串痛；K固定痛；L牵引痛。
答：
（2）疼痛部位：A头痛；B胸痛；C胁痛；D胃脘痛；E腹痛；F背痛；G腰痛；H四肢痛；I周身痛。（可以补充）
答：
4.问头身胸腹：A头晕；B胸闷；C心悸；D胁胀；E胃脘痞满；F腹胀；G身重；H麻木。
答：
5.问耳目
（1）问耳：A耳鸣声大如雷，按之尤甚；B耳鸣如蝉，声细如蝉，按之可减；C耳聋；D重听（自觉听力减退，听音不清，声音重复）；E耳胀（自觉耳内胀闷不适）；F耳闭（耳内胀闷，且有堵塞感）。
答：
（2）问目：A目痒；B目痛；C目眩（自觉视物旋转动荡）；D目昏（昏暗，模糊不清）；E雀盲（白天正常，晚上视力减退不清）。
答：
6.问睡眠：
（1）A 入睡困难；B睡而易醒，难以复睡；C时时惊醒，睡不安宁；D彻夜不眠。
答：
（2）A平时困倦嗜睡 B饭后嗜睡C嗜睡伴有轻度意识障碍
答：
7.问饮食口味
（1）口渴与饮水情况：A口不渴亦不欲饮；B口渴喜冷饮；
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